FORMULARZ DAO

Zamów bezpłatne próbki suplementu diety DAOPRO® lub aktywuj rabat®

W celu złożenia zamówienia, proszę o wypełnienie poniższego formularza.

Zestaw próbek zawiera: 2 minitabletki dojelitowe w blistrze, ulotkę informacyjną dla pacjenta.

Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) Adres email (wymagane) Ponownie adres email Ulica (wymagane) Numer domu (wymagane) Numer mieszkania Kod-pocztowy (wymagane)
Miasto (wymagane) Telefon
W jakim przedziale wiekowym jesteś?
Czy zdiagnozowano u Ciebie niedobór DAO?

Gdzie kupujesz suplementy diety?

Skąd dowiedziałeś się o produkcie?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez firmę Miralex Sp. z o.o. swoich danych osobowych w celach zgodnych z zasadami ochrony danych osobowych wyrażonymi w polityce prywatności

Zapoznałem się i akceptuję regulamin